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重大疾病條款

發布時間:2017-05-15 新聞來源: 瀏覽次數:

中國人壽財產保險股份有限公司

重大疾病保險條款

 

總則

第一條  本保險合同由保險條款、投保單、保險單、保險憑證以及批單等組成。凡涉及本保險合同的約定,均應采用書面形式。

被保險人

第二條  除另有約定外,年滿六個月至六十五周歲、身體健康、能正常工作或正常生活的自然人,可作為本保險合同的被保險人。

第三條  經保險人審核同意并出具保險單或批單,符合本保險條款第二條列明條件的人員即可獲得被保資格,成為被保險人。獲得被保資格的日期為保險單所載的保險期間開始日或批單所載生效日,以兩者中較晚的時間為準。

第四條  在保險期間內,發生下列情況的,被保險人將自動喪失或終止被保資格,保險人對該保險人所承擔的保險責任終止

(一)若被保險人身故的,則自其身故之日起該被保險人的被保資格喪失,未發生保險金給付的,保險人將向投保人退還該被保險人項下保險單的未滿期保險費;

(二)若被保險人參加團體投保,出現被保險人不再具有投保團體成員資格的情形,該被保險人及其投保的配偶、子女或父母的被保資格將于其不再是該投保團體成員之日24時終止,保險人將退還該被保險人及其投保的配偶、子女或父母項下保險單的未滿期保險費。

投保人

第五條  團體保險的投保人應為對被保險人具有保險利益的機關、企業、事業單位和社會團體,投保人數必須占該團體人數的75%以上,且投保的人數不低于5人。

第六條  個人投保人應為對被保險人具有保險利益的人員,包括被保險人的配偶、父母、子女以及其他符合法律規定情形的近親屬或經被保險人同意的人員。

受益人

第七條  本保險合同的受益人為被保險人本人

保險責任

第八條  在保險期間內,若任一被保險人在本保險條款載明的等待期內,發生并經專科醫生明確診斷罹患本保險條款載明的重大疾病(無論一種或多種),保險人不承擔保險責任,本保險合同繼續有效;在保險期間內,若任一被保險人在本保險條款載明的等待期后,初次發生并經專科醫生明確診斷罹患本保險條款載明的重大疾病(無論一種或多種),保險人按本保險合同載明的(每人)保險金額給付保險金,保險人對該被保險人的保險責任終止。

除另有約定外,等待期為自保險期間開始之日起90天(含)內。保險期間屆滿續保的被保險人,免除等待期。

第九條  本保險所稱重大疾病,是指被保險人發生符合以下定義所述條件的疾病、疾病狀態或手術,共三十五種,其中第一種至第二十五種為中國保險行業協會制定的《重大疾病保險的疾病定義使用規范》中列明的疾病,其余為保險人增加的疾病。重大疾病的名稱及定義如下:

(一)惡性腫瘤

指惡性細胞不受控制的進行性增長和擴散,浸潤和破壞周圍正常組織,可以經血管、淋巴管和體腔擴散轉移到身體其它部位的疾病。經病理學檢查結果明確診斷,臨床診斷屬于世界衛生組織《疾病和有關健康問題的國際統計分類》(ICD-10)的惡性腫瘤范疇。

下列疾病不在保障范圍內:

1.原位癌;

2.相當于Binet分期方案A期程度的慢性淋巴細胞白血病;

3.相當于Ann Arbor分期方案I期程度的何杰金氏病;

4.皮膚癌(不包括惡性黑色素瘤及已發生轉移的皮膚癌);

5.TNM分期為T1N0M0期或更輕分期的前列腺癌;

6.感染艾滋病病毒或患艾滋病期間所患惡性腫瘤。

(二)急性心肌梗塞

指因冠狀動脈阻塞導致的相應區域供血不足造成部分心肌壞死。須同時滿足下列至少三項條件:

1.典型臨床表現,例如急性胸痛等;

2.新近的心電圖改變提示急性心肌梗塞;

3.心肌酶或肌鈣蛋白有診斷意義的升高,或呈符合急性心肌梗塞的動態性變化;

4.發病90天后,經檢查證實左心室功能降低,如左心室射血分數低于50%。

(三)腦血管病后遺癥

指因腦血管的突發病變引起腦血管出血、栓塞或梗塞,并導致神經系統永久性的功能障礙。神經系統永久性的功能障礙,指疾病確診180天后,仍遺留下列一種或一種以上障礙:

1.一肢或一肢以上肢體機能完全喪失;

2.語言能力或咀嚼吞咽能力完全喪失;

3.自主生活能力完全喪失,無法獨立完成六項基本日常生活活動中的三項或三項以上。

(四)重大器官移植術或造血干細胞移植術

重大器官移植術,指因相應器官功能衰竭,已經實施了腎臟、肝臟、心臟或肺臟的異體移植手術。

造血干細胞移植術,指因造血功能損害或造血系統惡性腫瘤,已經實施了造血干細胞(包括骨髓造血干細胞、外周血造血干細胞和臍血造血干細胞)的異體移植手術。

(五)冠狀動脈搭橋術(或稱冠狀動脈旁路移植術)

指為治療嚴重的冠心病,實際實施了開胸進行的冠狀動脈血管旁路移植的手術。

冠狀動脈支架植入術、心導管球囊擴張術、激光射頻技術及其它非開胸的介入手術、腔鏡手術不在保障范圍內。

(六)終末期腎病(或稱慢性腎功能衰竭尿毒癥期)

指雙腎功能慢性不可逆性衰竭,達到尿毒癥期,經診斷后已經進行了至少90天的規律性透析治療或實施了腎臟移植手術。

(七)多個肢體缺失

指因疾病或意外傷害導致兩個或兩個以上肢體自腕關節或踝關節近端(靠近軀干端)以上完全性斷離。

(八)急性或亞急性重癥肝炎

指因肝炎病毒感染引起肝臟組織彌漫性壞死,導致急性肝功能衰竭,且經血清學或病毒學檢查證實,并須滿足下列全部條件:

1.重度黃疸或黃疸迅速加重;

2.肝性腦病;

3.B超或其它影像學檢查顯示肝臟體積急速萎縮;

4.肝功能指標進行性惡化。

(九)良性腦腫瘤

指腦的良性腫瘤,已經引起顱內壓增高,臨床表現為視神經乳頭水腫、精神癥狀、癲癇及運動感覺障礙等,并危及生命。須由頭顱斷層掃描(CT)、核磁共振檢查(MRI)或正電子發射斷層掃描(PET)等影像學檢查證實,并須滿足下列至少一項條件:

1.實際實施了開顱進行的腦腫瘤完全切除或部分切除的手術;

2.實際實施了對腦腫瘤進行的放射治療。

腦垂體瘤、腦囊腫、腦血管性疾病不在保障范圍內。

(十)慢性肝功能衰竭失代償期

指因慢性肝臟疾病導致肝功能衰竭。須滿足下列全部條件:

1.持續性黃疸;

2.腹水;

3.肝性腦病;

4.充血性脾腫大伴脾功能亢進或食管胃底靜脈曲張。

因酗酒或藥物濫用導致的肝功能衰竭不在保障范圍內。

(十一)腦炎后遺癥或腦膜炎后遺癥

指因患腦炎或腦膜炎導致的神經系統永久性的功能障礙。神經系統永久性的功能障礙,指疾病確診180天后,仍遺留下列一種或一種以上障礙:

1.一肢或一肢以上肢體機能完全喪失;

2.語言能力或咀嚼吞咽能力完全喪失;

3.自主生活能力完全喪失,無法獨立完成六項基本日常生活活動中的三項或三項以上。

(十二)深度昏迷

指因疾病或意外傷害導致意識喪失,對外界刺激和體內需求均無反應,昏迷程度按照格拉斯哥昏迷分級(Glasgow coma scale)結果為5分或5分以下,且已經持續使用呼吸機及其它生命維持系統96小時以上。

因酗酒或藥物濫用導致的深度昏迷不在保障范圍內。

(十三)雙耳失聰

指因疾病或意外傷害導致雙耳聽力永久不可逆性喪失,在500赫茲、1000赫茲和2000赫茲語音頻率下,平均聽閾大于90分貝,且經純音聽力測試、聲導抗檢測或聽覺誘發電位檢測等證實。

(十四)雙目失明

指因疾病或意外傷害導致雙眼視力永久不可逆性喪失,雙眼中較好眼須滿足下列至少一項條件:

1.眼球缺失或摘除;

2.矯正視力低于0.02(采用國際標準視力表,如果使用其它視力表應進行換算);

3.視野半徑小于5度。

(十五)癱瘓

指因疾病或意外傷害導致兩肢或兩肢以上肢體機能永久完全喪失。肢體機能永久完全喪失,指疾病確診180天后或意外傷害發生180天后,每肢三大關節中的兩大關節仍然完全僵硬,或不能隨意識活動。

(十六)心臟瓣膜手術

指為治療心臟瓣膜疾病,實際實施了開胸進行的心臟瓣膜置換或修復的手術。

(十七)嚴重阿爾茨海默病

指因大腦進行性、不可逆性改變導致智能嚴重衰退或喪失,臨床表現為明顯的認知能力障礙、行為異常和社交能力減退,其日常生活必須持續受到他人監護。須由頭顱斷層掃描(CT)、核磁共振檢查(MRI)或正電子發射斷層掃描(PET)等影像學檢查證實,且自主生活能力完全喪失,無法獨立完成六項基本日常生活活動中的三項或三項以上。

神經官能癥和精神疾病不在保障范圍內。

(十八)嚴重腦損傷

指因頭部遭受機械性外力,引起腦重要部位損傷,導致神經系統永久性的功能障礙。須由頭顱斷層掃描(CT)、核磁共振檢查(MRI)或正電子發射斷層掃描(PET)等影像學檢查證實。神經系統永久性的功能障礙,指腦損傷180天后,仍遺留下列一種或一種以上障礙:

1.一肢或一肢以上肢體機能完全喪失;

2.語言能力或咀嚼吞咽能力完全喪失;

3.自主生活能力完全喪失,無法獨立完成六項基本日常生活活動中的三項或三項以上。

(十九)嚴重帕金森病

是一種中樞神經系統的退行性疾病,臨床表現為震顫麻痹、共濟失調等。須滿足下列全部條件:

1.藥物治療無法控制病情;

2.自主生活能力完全喪失,無法獨立完成六項基本日常生活活動中的三項或三項以上。

繼發性帕金森綜合征不在保障范圍內。

(二十)嚴重Ⅲ度燒傷

指燒傷程度為度,且度燒傷的面積達到全身體表面積的20%或20%以上。體表面積根據《中國新九分法》計算。

(二十一)嚴重原發性肺動脈高壓

指不明原因的肺動脈壓力持續性增高,進行性發展而導致的慢性疾病,已經造成永久不可逆性的體力活動能力受限,達到美國紐約心臟病學會心功能狀態分級IV級,且靜息狀態下肺動脈平均壓超過30mmHg。

(二十二)嚴重運動神經元病

是一組中樞神經系統運動神經元的進行性變性疾病,包括進行性脊肌萎縮癥、進行性延髓麻痹癥、原發性側索硬化癥、肌萎縮性側索硬化癥。須滿足自主生活能力完全喪失,無法獨立完成六項基本日常生活活動中的三項或三項以上的條件。

(二十三)語言能力喪失

指因疾病或意外傷害導致完全喪失語言能力,經過積極治療至少12個月(聲帶完全切除不受此時間限制),仍無法通過現有醫療手段恢復。

精神心理因素所致的語言能力喪失不在保障范圍內。

(二十四)重型再生障礙性貧血

指因骨髓造血功能慢性持續性衰竭導致的貧血、中性粒細胞減少及血小板減少。須滿足下列全部條件:

1.骨髓穿刺檢查或骨髓活檢結果支持診斷;

2.外周血象須具備以下三項條件:

中性粒細胞絕對值0.5×109/L;

網織紅細胞<1%;

血小板絕對值20×109/L。

(二十五)主動脈手術

指為治療主動脈疾病,實際實施了開胸或開腹進行的切除、置換、修補病損主動脈血管的手術。主動脈指胸主動脈和腹主動脈,不包括胸主動脈和腹主動脈的分支血管。

動脈內血管成形術不在保障范圍內。

(二十六)多發性硬化癥

多發性硬化癥為中樞神經系統脫髓鞘病變。其診斷必須由神經內科主任醫生確診,并應由CT或者MRI確證的中樞神經系統病灶證實。由于其它病因(如:血管病、細菌或者病毒疾病)引起的中樞神經系統疾病除外。神經內科專家提供的病歷文件必須載明不可逆性的神經系統功能障礙與缺失的詳情。不可逆性的神經系統功能缺失必須在首次診斷的六個月以后做出方有效。自保單生效日起,最初三個月內診斷的多發性硬化癥不予賠付。對增加保額者,增額部分按同樣的等待期處理。

(二十七)系統性紅斑狼瘡并發重度的腎功能損害

該類疾病是指一種自身免疫性結締組織病,于體內有大量致病性自身抗體和免疫復合物,造成組織損傷。系統性紅斑狼瘡的診斷必須經專科醫生明確診斷,并須同時滿足下列條件:

1.臨床表現至少具備下列條件中的4個:

1)蝶形紅斑或者盤形紅斑;

2)光敏感;

3)口鼻腔黏膜潰瘍;

4)非畸形性關節炎或者多關節痛;

5)胸膜炎或者心包炎;

6)神經系統損傷(癲癇或者精神癥狀);

7)血象異常(白細胞小于4000/μl或者血小板小于100000/μl或者溶血性貧血)。

2.檢測結果至少具備下列條件中的2個:

1)抗dsDNA抗體陽性;

2)抗Sm抗體陽性;

3)抗核抗體陽性;

4)皮膚狼瘡帶試驗(非病損部位)或者腎活檢陽性;

5)C3低于正常值。

3.狼瘡腎炎致使腎功能減弱,內生肌酐清除率低于每分鐘30ml。

(二十八)急性脊髓灰質炎

經由神經主任醫生確認是由于脊髓灰質炎病毒感染所導致的運動功能障礙或者呼吸功能減弱的癱瘓性疾病。被保險人若無因此感染而導致的癱瘓,則不符合理賠條件。其它病因所致的癱瘓,例如格林一巴利綜合癥(急性感染性多神經炎)則不在此保障范圍以內。

(二十九)I型糖尿病

由于胰島素分泌絕對不足引起的慢性血糖升高,且已經持續性地依賴外源性胰島素維持180天以上。須經血胰島素測定、血C肽測定或者尿C肽測定,結果異常,并由內分泌科醫師明確診斷。并須在本合同有效期內,同時滿足下述至少2個條件:

1.已出現增殖性視網膜病變;

2.須植入心臟起搏器治療心臟病;

3.因壞疽需切除至少一個腳趾。

(三十)肌營養不良癥

指骨胳肌對稱地進行性無力和萎縮,其診斷需同時符合以下條件:

1.肌電圖顯示典型肌營養不良癥的陽性改變;

2.家族史中有其他成員患相同疾病;

3.肌肉活檢的病理學診斷符合肌營養不良癥的肌肉細胞變性、壞死等陽性改變。

(三十一)急性出血性壞死性胰腺炎

由醫師明確診斷為急性出血性壞死性胰腺炎,并已經進行胰腺組織清除、病灶切除或者胰腺部分切除的手術治療。因酗酒所致的急性出血性壞死性胰腺炎除外。

(三十二)侵蝕性葡萄胎(惡性葡萄胎)

該類疾病指異常增生的絨毛組織浸潤性生長浸入子宮肌層或者轉移至其他器官或者組織的葡萄胎,并已經進行化療或者手術切除治療的。

(三十三)原發性心肌病

指不明原因引起的一類心肌病變,包括原發性擴張型心肌病、原發性肥厚型心肌病及原發性限制型心肌病三種,病變必須已造成事實上心室功能障礙而出現明顯的心功能衰竭(美國紐約心臟協會心功能分類標準心功能達IV級),且有相關住院醫療記錄顯示四級心功能衰竭狀態持續至少180天。

本病須經專科醫師明確診斷。繼發于全身性疾病或者其它器官系統疾病造成的心肌病變除外。

美國紐約心臟協會分類標準心功能IV級是指有醫院的醫療記錄顯示病人不能進行任何活動,休息時仍有心悸、呼吸困難等心力衰竭表現。

(三十四)大腦去皮層綜合征(持續植物人狀態)

是指大腦半球皮層廣泛性損害而腦干功能相對保留,這種狀態需持續30天以上。此病必須提供腦部CT、MRI或者PET檢查確認大腦皮層廣泛受損的證據。

(三十五)腎髓質囊性病

腎髓質囊性病的診斷須同時符合下列要求:

1.腎髓質有囊腫、腎小管萎縮及間質纖維化等病理改變;

2.貧血、多尿及腎功能衰竭等臨床表現;

3.診斷須由腎組織活檢確定。

注:

Ⅰ肢體機能完全喪失

指肢體的三大關節中的兩大關節僵硬,或不能隨意識活動。肢體是指包括肩關節的整個上肢或包括髖關節的整個下肢。

Ⅱ語言能力或咀嚼吞咽能力完全喪失

語言能力完全喪失,指無法發出四種語音(包括口唇音、齒舌音、口蓋音和喉頭音)中的任何三種、或聲帶全部切除,或因大腦語言中樞受傷害而患失語癥。

咀嚼吞咽能力完全喪失,指因牙齒以外的原因導致器質障礙或機能障礙,以致不能作咀嚼吞咽運動,除流質食物外不能攝取或吞咽的狀態。

Ⅲ六項基本日常生活活動

指(1)穿衣:自己能夠穿衣及脫衣;(2)移動:自己從一個房間到另一個房間;(3)行動:自己上下床或者上下輪椅;(4)如廁:自己控制進行大小便;(5)進食:自己從已準備好的碗或者碟中取食物放入口中;(6)洗澡:自己進行淋浴或者盆浴。

Ⅳ永久不可逆

指自疾病確診或意外傷害發生之日起,經過積極治療180天后,仍無法通過現有醫療手段恢復。

責任免除

第十條  任何由下列情形之一導致被保險人罹患本保險條款約定的重大疾病,保險人不承擔給付保險金責任:

(一)投保人、被保險人的任何故意行為;

(二)被保險人自致傷害或自殺,但被保險人自殺時為無民事行為能力人的除外;

(三)被保險人未遵醫囑服用、涂抹、注射藥物;

(四)被保險人服用、吸食或注射毒品;

(五)任何生物、化學、原子能武器,原子能或核能裝置所造成的爆炸、灼傷、污染或輻射;

(六)恐怖襲擊;

(七)既往病癥及其并發癥;

(八)遺傳性疾病(保險責任約定的疾病除外),先天性畸形、變形或染色體異常;

(九)本保險合同主險條款所列責任免除情形。

第十一條  被保險人在下列期間罹患本保險條款約定的重大疾病,保險人也不承擔給付保險金責任:

(一)核爆炸、核輻射或核污染;

(二)被保險人受酒精、毒品、管制藥物的影響;

(三)被保險人患有艾滋病(AIDS)或感染艾滋病病毒(HIV)期間

第十二條  被保險人在下列期間罹患本保險條款約定的多肢體缺失、深度昏迷、雙耳失聰、雙目失明、癱瘓、嚴重腦損傷、嚴重Ⅲ度燒傷、語言能力喪失、大腦去皮層綜合癥重大疾病的,保險人也不承擔給付保險金責任:

(一)被保險人酒后駕駛、無有效駕駛證駕駛或駕駛無有效行駛證的機動交通工具期間;

(二)被保險人從事高風險運動或活動期間;

(三)被保險人從事犯罪活動期間或被依法采取刑事強制措施或服刑期間;

(四)被保險人從事或參與恐怖主義活動、邪教組織活動。

保險金額

第十三條  本保險合同的(每人)保險金額由投保人與保險人協商確定,并在保險合同中載明。

保險期間

第十四條  除另有約定外,本保險合同的保險期間為一年,以保險合同載明的起訖時間為準。

保險金的申請與給付

第十五條  保險金申請人向保險人申請給付保險金時,應填寫保險金給付申請書,并提交以下材料

(一)保險金給付申請書;

(二)保險單原件;

(三)保險金申請人的身份證明;

(四)專科醫生出具的附有病歷、必需的病理檢驗、血液檢驗及其他科學診斷報告的診斷書或手術證明;

(五)被保險人所能提供的其他與確認保險事故的性質、原因、損失程度等有關的證明和資料。

保險金申請人因特殊原因不能提供以上材料的,應提供其它合法有效的材料。若保險金申請人委托他人申請的,還應提供授權委托書原件、委托人和受托人的身份證明等相關證明文件。保險人按照本保險合同的約定,認為有關的證明和資料不完整的,應當及時一次性通知保險金申請人補充提供。保險金申請人未能提供有關材料,導致保險人無法核實該申請的真實性的,保險人對無法核實部分不承擔給付保險金的責任。

釋義

專科醫生:專科醫生應當同時滿足以下四項資格條件:

1具有有效的中華人民共和國《醫師資格證書》;

2具有有效的中華人民共和國《醫師執業證書》,并按期到相關部門登記注冊;

3具有有效的中華人民共和國主治醫師或主治醫師以上職稱的《醫師職稱證書》;

4在二級或二級以上醫院的相應科室從事臨床工作三年醫師。

艾滋病:是后天性免疫力缺乏綜合癥的簡稱。后天性免疫力缺乏綜合癥的定義應按世界衛生組織指定的定義為準,如在血液樣本中發現后天性免疫力缺乏綜合癥病毒或者其他抗體,則可認為感染艾滋病或者艾滋病病毒。

既往病癥:是指被保險人在等待期滿前已患有的疾病,或存在任何癥狀、體征而引至一正常而審慎的人尋求診斷、醫療護理或醫藥治療,或曾經醫生推薦接收醫藥治療或醫療意見。

遺傳性疾病:指生殖細胞或受精卵的遺產物質(染色體和基因)發生突變或畸變所引起的疾病,通常具有由親代傳至后代的垂直傳遞的特征。

先天性畸形、變形或染色體異常:指被保險人出生時就具有的畸形、變形或染色體異常。先天性畸形、變形和染色體異常依照世界衛生組織《疾病和有關健康問題的國際統計分類》(ICD-10)確定。

等待期:指自保險期間開始之日起至保險責任開始之日止。

初次發生:是指在保險責任生效(即等待期滿)之前沒有發生過經專科醫生明確診斷罹患本保險條款載明的重大疾病(無論一種或多種)。

 

 


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